b. боли в груди при дыхании и кашле,
c. снижение сатурации О2 ≤93%
d. Лихорадка более 38,5°С, выраженная интоксикация.
3. КТ показана при ухудшении симптомов для оценки прогрессирования.
4. КТ показана при возникновении подозрения на дополнительные осложнения: ТЭЛА, отек легкого, присоединение вторичной бактериальной инфекции и др.
5. В случае отсутствия условий для проведения КТ, возможно выполнение рентгенографии грудной клетки по тем же показаниям, однако следует учитывать, что в раннем периоде заболевания и при ухудшении респираторных симптомов КТ более информативна и предпочтительна.
Дополнительные рекомендации:
1. Контрольная рентгенография пациентам на ИВЛ показана в случае прогрессирования симптомов, частота проведения решается индивидуально. Ежедневная рентгенография не требуется при стабильном состоянии.
2. Рекомендуется повторить КТ при сохранении признаков дыхательной недостаточности после выздоровления пациента для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения.
3. Тестирование на COVID-19 показано пациентам со случайным обнаружением изменений на КТ, характерных для CoV пневмонии.
Список, использованной литературы:
1) The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society: Published Online: Apr. 7, 2020 https://doi.org/10.1148/radiol.2020201365
Разработчики:
1. Латыпова Наталья Александровна - д.м.н., заведующая кафедрой семейной медицины № 2 НАО «МУА», врач пульмонолог высшей категории.
2. Гаркалов К.А. - к.м.н., пульмонолог высшей категории, руководитель медицинского центра «Медлайн», г. Нур-Султан.
3. Пак Алексей Михайлович - к.м.н., пульмонолог высшей категории, АО «Национальный научный медицинский центр», г. Нур-Султан.
4. Токсарина Асия Ербулатовна - магистр медицины, врач пульмонолог высшей категории, кафедра внутренних болезней № 1 НАО «МУА», г. Нур-Султан.
Лабораторная диагностика COVID-19.
1. Специфическая лабораторная диагностика.
Основным методом специфической лабораторной диагностики для верификации диагноза COVID-19 является обнаружение РНК SARS CoV-2 методом ПЦР (real-time). Метод ПЦР является «золотым стандартом» диагностики и позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул НК возбудителя. Группа лиц, подлежащих тестированию, определена согласно приложению 10 к Постановлению Главного санитарного врача РК № 32 от 09.04.20.
Дополнительным методом является иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа, основанный на определении наличия антител классов IgM/IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 в сыворотке крови пациентов.
Надежность метода не подтверждена клиническими исследованиями, имеет значение для ретроспективной диагностической категоризации, определения уровня коллективного иммунитета популяции и прочих эпидемиологических исследований.
Скрининговым методом диагностики COVID-19 является экспресс тестирование методом иммунохроматографии, основанном на принципах ИФА с определением антител классов IgM/IgG к коронавирусу SARS-CoV-2 в капиллярной крови, цельная кровь.
Группа лиц, подлежащих тестированию определена согласно приложению 10 к Постановлению Главного санитарного врача РК № 32 от 09.04.20 Надежность экспресс метода не подтверждена клиническими исследованиями, чувствительность и специфичность окончательно не определены, существует высокий риск ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Оценка результатов вирусологических методов лабораторного тестирования пациентов с COVID-19
| № | Варианты клинической интерпретации | ПЦР* РНК вируса | Экспресс** тест IgM/IgG | ИФА/ИХЛ*** Ig M/IgG | Примечание |
| 1. | COVID-19 с идентификацией вируса, бессимптомное течение | + | IgM(-) IgG(-) | IgM(-) IgG(-) | Повторный тест на антитела 7 и 14 день |
| 2. | COVID-19 без идентификации вируса, субклиническое (латентное) течение | - | IgM (+) IgG(-) | IgM (+) IgG(-) | Диагноз выставляется только после обязательного проведение повторного тест на ПЦР на обнаружение РНК вируса - через 3 дня после первого теста и трехкратного положительного результата IgM (+) на 7-9-14 дни после первого положительного теста (ИФА/ИХЛ) |
| 3 | COVID-19: инкубационный продромальный период, проявление первых клинических симптомов болезни | + | IgМ (+) IgG(-/+) | IgM (+) IgG(-/+) | Контроль нарастания титра антител IgM (+) на 7, 14 сутки. |
| - | IgМ (+) IgG(-/+) | IgM (+) IgG(-/+) | Повторный тест ПЦР: мазок, мокрота, эндотрахеальный аспират мониторинг антител 7 и 14 день. | ||
| 4. | COVID-19: период острых проявлений | + | IgM(+/-) IgG(-/+) | IgM(+/-) Ig G(-/+) | Контроль нарастания титра антител IgG (+) на 7, 14 сутки. |
| - | IgM(+/-) IgG(-/+) | IgM(+/-) IgG(-/+) | |||
| 5. | COVID-19: реконвалесценция (за исключением случаев иммуносупрессии) | + | IgM(-) IgG( + ) | IgM(-) IgG(+) | Ретроспективный и контрольный анализ: ПЦР и мониторинг динамики антител. |
| - | IgM(-) IgG( + ) | IgM(-) IgG(+) |
Примечание:
* - метод ПЦР - основной метод специфической, этиологической диагностики.
** - в крайнем случае, допускается при отсутствии и недоступности проведения анализа антител ИФА/ИХЛ.
*** - анализ антител методом ИФА/ИХЛ, приоритетны для ретроспективного анализа, могут применяться для диагностических целей в спорных случаях и в целях проведения клинических научных исследований.
Сводная информация лабораторной диагностики COVID-19
| ПЦР (real-time) | Мазок с носоглотки и ротоглотки, мокрота, трахеобронхиальный лаваж | Для верификации диагноза у пациентов с клиническими симптомами пневмонии, гриппа, ТОРИ, ОРВИ, COVID-19. |
| Иммунохроматографический (экспресс), | Капиллярная и цельная кровь | скрининг в рамках эпиднадзора, в целях сортировки пациентов допускается как дополнительный метод при отсутствии ИФА. |
| Иммуноферментный, иммунохемилюминесцентный | Сыворотка крови | Ретроспективная серологическая диагностика, мониторинг заболевания |
| Молекулярно-генетический: секвенирование | Штамм вируса | Определение генетического типа вируса, выявление мутаций и сравнение с вирусами, циркулирующими в других странах, для научных исследований. |
Разработчик приложения: Ж.Н. Сулейменова.
Применение свежезамороженной плазмы иммунной анти COVID-19, вирусинактивированной
1. Критерии отбора донора - реконвалесцента для получения свежезамороженной плазмы иммунной анти COVID-19,
Вирусинактивированной.
1. В качестве доноров свежезамороженной плазмы иммунной анти COVID-19, вирусинактивированной (далее - иммунной плазмы) привлекаются лица старше 18 лет мужского пола или женского, при отсутствии беременностей в анамнезе, перенесшие заболевание COVID-19 при:
1) наличии предварительного добровольного информированного согласия на донацию иммунной плазмы;
2) наличии положительного ПЦР РНК SARS CoV-2 в анамнезе заболевания;
3) отсутствии клинических проявлений COVID-19 в течение не менее 14 суток с момента выписки;
4) наличии двух отрицательных результатов лабораторного исследования ПЦР РНК SARS CoV-2, проведенных с интервалом в 24 часа, взятых по окончании домашнего карантина после выписки из стационара.
2. Иммунная плазма собирается методом аппаратного плазмафереза в дозе 400-600 мл за донацию.
3. Иммунная плазма подвергается процедуре вирусинактивации методами, разрешенными в Республике Казахстан.
2. Показания и порядок применения иммунной плазмы.
1. Иммунная плазма применяется в лечении пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19.
2. Решение о применении иммунной плазмы принимается врачебным консилиумом при наличии следующих показаний:
1) тяжелое или быстроразвивающееся жизнеугрожающее течение COVID-19 с одним или более следующих признаков:
- укороченное дыхание (диспноэ);
- частота дыхания ≥30/мин.;
- сатурация кислорода крови ≤93%;
- соотношение парциального давления кислорода артериальной крови к фракции инспираторного кислорода <300;
- развитие легочного инфильтрата >50% в течение 24-48 часов;
и/или
2) присоединение септического шока и/или полиорганной дисфункции или недостаточности.
Консилиум оставляет за собой право использовать дополнительные критерии к назначению или отказу от применения иммунной плазмы.
3. Дозировка иммунной плазмы устанавливается индивидуально с учетом возможных осложнений, связанных с циркуляторной перегрузкой.
Список, использованной литературы:
1) Chenguang Shen et. al., Treatment of 5 Critically 111 Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA (2020). doi: 10.1001/jama.2020.4783.
2) Kai Duan et. al., Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients., PNAS(2020), https://doi.org/10.1073/pnas.2004168117.
3) U.S. Department of Health and Human Services Food and Drag Administration. Investigational COVID-19 Convalescent Plasma Guidance for Industry.
4) COVID-19 Convalescent Plasma Collection: Donor Eligibility, Processing, Labeling, and Distribution. AABB's CCP collection protocol.
5) Jay Epstein, Thierry Burnouf on behalf of the ISBT Working Party on Global Blood Safety. Points to consider in the preparation and transfusion of COVID-19 convalescent plasma.
6) Jin Young Ahn et. al., Use of Convalescent Plasma Therapy in Two COVID-19 Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome in Korea. J. Korean Med Sci. 2020 Apr 13; 35(14): e149.
Разработчики:
Абдрахманова Сания Алишевна - к.м.н., трансфузиолог, директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
Алгоритм мониторинга респираторных показателей
Частота исследования: при легком течении - не менее 1 раз в день, средней степени - не менее 2 раз в день, при ухудшении симптомов или тяжелом течении - каждые 1-2 часа.
| № | Действия | Методика | Интерпретация, действия персонала | Записать в истории болезни |
| 1. | Измерение частоты дыхательных движений в минуту (ЧДД) | В удобном для пациента положении за 1 мин визуально посчитать движения грудной клетки (вдох и выдох считается за 1 дыхательное движение), если не удается увидеть, то положить руку на грудную клетку. Чтобы не «сбить дыхание» пациенту, необходимо провести имитацию измерения пульса, не акцентируя внимание на дыхании. | Норма - 12-20 в мин. <12 - брадипноэ >20 - тахипноэ При ЧДД >30 в мин. вызвать реаниматолога | ЧДД в мин. |
| 2. | Измерение сатурации кислорода (SpO2) в покое | 1. Измерение проводится с использованием пульсоксиметра до устойчивых показателей на табло прибора (не менее 20 сек.). 2. Если пациент получает кислородотерапию, то для оценки эффективности кислородотерапии нужно измерить SpO2 % без кислорода и на фоне подачи кислорода. Записать минимальное значение. | Норма - 95-100% 94-93% - легкое снижение <93% - умеренное <90% - тяжелое При SpO2 %<93%в покое на фоне О2 терапии необходимо вызвать реаниматолога. | SpO2 % в покое - SpO2 % в покое на фоне кислорода; - SpO2 % в покое без кислорода. |
| 3. | Измерение SpO2 при незначительной нагрузке | 1.Пациенту предлагается выполнить незначительную нагрузку, доступную в помещении и соответствующую его состоянию, например: - при легкой и средней степени тяжести: ходьба по комнате в теч. 30-60 сек.; - при тяжелой: несколько изменений положения в постели. 2. Измерить SpO2 сразу после нагрузки на протяжении не менее 1 мин. Записать минимальное значение. | Норма - 95-100% При SpO2 % ≤90%, при незначительной нагрузке необходимо вызвать реаниматолога. | SpO2 % при нагрузке (указать вид нагрузки) |
| Каждому больному подобрать индивидуально переносимую нагрузку и соблюдать ее при последующих измерениях SpO2. |